Trả lời:

Thứ nhất, điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ theo quy định tại Ðiểm đ, Khoản 1, Ðiều 4, Nghị định 105/2014/NÐ-CP quy định về mức hưởng BHYT như sau:

“đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.

Như vậy, theo quy định trên để có thể hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, bạn phải đáp ứng các điều kiện:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm bạn tham gia BHYT đến thời điểm đi khám, chữa bệnh.

- Khám, chữa bệnh đúng tuyến

- Ðã có số tiền đồng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lương cơ sở hiện nay là 1.300.000 theo Nghị định 47/2017/NÐ-CP) tương đương với 7.800.000 đồng. Tuy nhiên đến tháng 7/2018 mức lương cơ sở đã thay đổi thành 1.390.000 đồng theo Nghị định 72/2018/NÐ-CP nên 6 tháng lương cơ sở là 8.340.000 đồng.

Do đó, để được hưởng mức bảo hiểm cao nhất khi đã tham gia BHYT 5 năm liên tục bạn phải đáp ứng đủ các điều kiện trên.

Thứ hai, về cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả BHYT

Ðiểm m, Khoản 2, Ðiều 3, Quyết định 1399/QÐ-BHXH-2014 quy định như sau:

“m) Cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ các trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến)”.

Theo quy định trên thì khi đi khám, chữa bệnh trong năm người bệnh cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT. Bên cạnh đó, Mục 4 Công văn 4262/BHXH-CSYT quy định:

“4. Thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở

4.1. BHXH các tỉnh phối hợp với cơ sở y tế để thực hiện theo đúng hướng dẫn tại Công văn số 5544/BYT-BH của Bộ Y tế. Trường hợp người bệnh đã đủ điều kiện để được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm nhưng chưa được giải quyết theo hướng dẫn tại Công văn số 5544/BYT-BH, cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp cho người bệnh phần chi phí được miễn cùng chi trả theo quy định.”.

Như vậy, theo quy định trên, khi bạn tham gia BHYT 5 năm liên tục và số tiền đồng chi trả cùng BHYT trong năm dương lịch lớn hơn 7.800.000 đồng thì mức chi trả vượt quá số tiền này sẽ được thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH và được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả BHYT cho lần đi khám, chữa bệnh tiếp theo trong năm.