Hỏi – đáp Luật BHXH

08:51 - Thứ Hai, 21/11/2016 Lượt xem: 6851 In bài viết
Hỏi: Tôi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã 6 năm và thẻ BHYT của tôi có dòng chữ 5 năm liên tục từ 1/5/2016. Năm nay tôi đi khám, chữa bệnh với số tiền là 7.500.000 đồng, lần chữa bệnh sau tôi phải trả hết 90 triệu nhưng không được hưởng 100% mà vẫn phải trả hơn 40 triệu. Mong Bảo hiểm Xã hội (BHXH) tỉnh giải đáp.

Trả lời: Căn cứ tại Khoản 1, Điểm d, Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH quy định:

“Trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám, chữa bệnh (KCB) và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm thì được hưởng 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT”.

Mặt khác, Mục 1, Công văn 5544/2016/BYT-BH hướng dẫn về hưởng BHYT 5 năm liên tục như sau:

“1. Trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong KCB BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 7.260.000 đồng) đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chi trả của người bệnh, đồng thời có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan BHXH có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính”.

Theo quy định trên, khi tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền thanh toán khi KCB đúng tuyến lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương 7.260.000 đồng) thì lần KCB tiếp theo sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị.

Tuy nhiên, mức tối đa được thanh toán BHYT của người đã tham gia 5 năm liên tục khi đủ điều kiện hưởng 100% chi phí điều trị được quy định tại Điểm b, Khoản 1 Công văn 4996-BHXH-CSYT-2014 như sau:

“1. Về việc đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT

b) Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn: Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo quy định sau:

– 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB lũy kế trong năm (phần 5% và 20% quy định tại Điểm d và Điểm đ, Khoản 1, Điều 22 sửa đổi, bổ sung Luật BHYT) lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến”.

Vậy mức thanh toán BHYT tối đa của người đã tham gia 5 năm liên tục và đủ điều kiện hưởng 100% là 40 tháng lương cơ sở hiện hành (lương cơ sở: 1.210.000 đồng, tương đương 48.400.000 đồng).

Như vậy, ông phải thanh toán cho bệnh viện 7.500.000 đồng và nếu đây là chi phí phát sinh khi KCB đúng tuyến thì lần KCB tiếp theo, ông thanh toán với bệnh viện 90 triệu sẽ được hưởng BHYT tối đa với mức 40 tháng lương cơ sở, như vậy ông đã được hưởng 48.400.000 đồng, số tiền còn lại ông phải thanh toán với bệnh viện là 41.600.000 đồng. Do đó, bệnh viện thanh toán như vậy là hoàn toàn đúng quy định của pháp luật.

Trần Minh Lợi (BHXH tỉnh)
Bình luận
Back To Top