Quản lý Quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả nhờ hệ thống giám định điện tử

Hệ thống đã đạt được những kết quả thiết thực, góp phần thay đổi ý thức, nâng cao trách nhiệm quản lý Quỹ BHYT không chỉ của ngành BHXH mà cả ngành y tế, đặc biệt là các cơ sở y tế.

Trong bối cảnh cách mạng 4.0 hiện nay, ứng dụng công nghệ, tin học hóa là một yêu cầu bắt buộc, đồng thời cũng là cơ sở và động lực để đổi mới hoạt động giám định BHYT theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp. Hệ thống thông tin giám định BHYT được xây dựng và triển khai chính là công cụ quan trọng để đổi mới phương pháp, tư duy giám định, nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT. Chia sẻ về hiệu quả quản lý quỹ KCB BHYT Hệ thống này, Phó giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc-BHXH Việt Nam Nguyễn Tất Thao cho biết, trong hai năm 2019 và 2020, thông qua giám định, cơ quan BHXH đã phát hiện được 364 lượt sử dụng thẻ BHYT của người khác đi KCB, với số tiền thu hồi về quỹ là 1,14 tỷ đồng. Trong đó có 82 trường hợp sử dụng thẻ BHYT của người đã tử vong để đi KCB; 33 trường hợp mượn thẻ của người đi KCB sau đó tử vong cũng đã được phát hiện; 196 trường hợp mượn thẻ BHYT để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung, phẫu thuật ruột thừa; 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong để lập khống hồ sơ thanh toán BHYT...

Thông qua các chức năng của hệ thống, cơ quan BHXH đã thực hiện các giám định và phát hiện những chi phí sai sót, thu hồi về quỹ KCB BHYT rất nhiều trường hợp thanh toán không đúng quy định như: Thanh toán dịch vụ kỹ thuật nằm trong quy trình chuyên môn kỹ thuật của dịch vụ kỹ thuật khác hoặc thanh toán trung lập; thanh toán sai ngày giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị kéo dài điều trị nội trú hoặc KCB nhiều lần cấp thuốc trùng; thanh toán chi phí chẩn đoán và điều trị Covid-19 sai nguồn... Kết quả trên hệ thống thông tin giám định, số tiền thu hồi về Quỹ BHYT qua các năm được thống kê như: Năm 2018, thu hồi về Quỹ BHYT trên 1.624 tỷ đồng, trong đó qua công tác giám định tự động trên hệ thống hơn 548 tỷ đồng, giám định chủ động 1.075,89 tỷ đồng. Năm 2019, thu hồi 1.763 tỷ đồng, trong đó qua công tác giám định tự động trên 126,57 tỷ đồng, giám định chủ động 1.636,8 tỷ đồng. Năm 2020, thu hồi 1.161,73 tỷ đồng, trong đó qua công tác giám định tự động trên hệ thống trên 184,76 tỷ đồng, giám định chủ động 976,97 tỷ đồng. Năm 2021, thu hồi 1.182,75 tỷ đồng, trong đó qua công tác giám định tự động trên hệ thống 41,68 tỷ đồng, giám định chủ động trên 1.141 tỷ đồng.

Ông Nguyễn Tất Thao cho biết thêm, từ đầu năm 2020, thực hiện theo yêu cầu của Ban chỉ đạo quốc gia phòng, chống dịch Covid-19, BHXH Việt Nam đã xây dựng công cụ giám sát các bệnh mãn tính để hỗ trợ cho ngành y tế phòng, chống dịch bệnh hiệu quả. Hiện nay, hệ thống đã cung cấp danh sách chi tiết từng người mắc bệnh nền, mắc bệnh mãn tính để cung cấp cho các sở y tế, cơ sở KCB địa phương thiết lập số người đang mắc bệnh nền về theo dõi và phòng, chống dịch Covid-19 được tốt hơn. Đặc biệt, các cơ sở y tế có thể liên thông các kết quả xét nghiệm, khai thác tiền sử bệnh tật, kết quả điều trị của người bệnh BHYT, tránh trùng lặp chỉ định, tiết kiệm chi phí KCB BHYT và nâng cao hiệu quả điều trị. Việc liên thông dữ liệu với các phần mềm nghiệp vụ cũng đã giúp kịp thời phát hiện nhiều trường hợp trục lợi BHYT.

Các thông tin về tình hình KCB được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên một cách trực quan đã giúp BHXH các địa phương có cái nhìn tổng quan và dễ dàng nhận định, phát hiện nhanh chóng những biến động, diễn biến chi KCB BHYT ở tất cả cơ sở KCB để kịp thời phối hợp với cơ sở KCB trong kiểm soát sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT. Nhiều cơ sở KCB đã chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết. Bên cạnh đó, cơ sở dữ liệu KCB BHYT cũng đã trở thành nguồn thông tin chủ yếu trong xây dựng chính sách, giúp đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách, xây dựng các phương thức chi trả BHYT mới theo định suất và nhóm chẩn đoán, đánh giá, lựa chọn các loại thuốc, các công nghệ mới vào gói quyền lợi BHYT.