Quản lý hiệu quả, an toàn quỹ BHYT

Năm 2022, tổng chi khám chữa bệnh (KCB) BHYT tại tỉnh là 435,915 tỷ đồng đạt 95,53% so với dự toán giao chi KCB tăng hơn 53,647 tỷ đồng so với năm 2021 (tăng 14,03%). Năm 2023, để quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT được UBND tỉnh giao, BHXH tỉnh xây dựng kế hoạch kiểm soát quỹ BHYT, tập trung các nội dung như: Hàng tháng phân tích, đánh giá tình hình sử dụng quỹ BHYT tại tỉnh và tại từng cơ sở KCB BHYT, thông báo kịp thời cho cơ sở KCB BHYT những chỉ số bất thường để kiểm tra, rà soát lại; xây dựng các chuyên đề để giám định, kiểm tra, rà soát nội dung đã được cảnh báo trên phần mềm giám định; tăng cường công tác kiểm tra tại các khoa điều trị nội trú trong và ngoài giờ hành chính ít nhất 1 lần/tuần...

Tính đến thời điểm hiện tại, BHXH tỉnh đang ký kết hợp đồng KCB BHYT với 18 cơ sở KCB trên địa bàn. Số người tham gia BHYT trên toàn tỉnh đến hết tháng 2/2023 là trên 599.000 người. Nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT và quản lý hiệu quả chi phí từ quỹ KCB BHYT, BHXH tỉnh đã chủ động phối hợp với Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện nghiêm quy trình KCB BHYT, nâng cao nhận thức và trách nhiệm trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT. Thường xuyên trao đổi, kịp thời chấn chỉnh, khắc phục các tồn tại bất cập trong công tác quản lý sử dụng quỹ BHYT. Cùng với đó, BHXH tỉnh và Sở Y tế xây dựng chương trình phối hợp, triển khai các giải pháp nhằm khắc phục tình trạng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế chưa phù hợp với chẩn đoán, theo dõi diễn biến điều trị, phối hợp trong thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB và thực hiện dịch vụ kỹ thuật mới phát sinh tại đơn vị. Đặc biệt phối hợp chặt chẽ trong công tác kiểm tra liên ngành về công tác KCB. Hàng tháng, BHXH tỉnh đều phân tích, đánh giá chi phí KCB BHYT, xác định các nguyên nhân làm gia tăng chi phí bất hợp lý, xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý nhằm tối ưu hóa sử dụng quỹ BHYT. Triển khai kết nối liên thông dữ liệu của 100% cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh vào hệ thống thông tin giám định BHYT. Qua đó, tạo sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ sở KCB và BHXH trong việc trao đổi, xử lý thông tin liên quan đến thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT; phát hiện sớm những sai sót trong hồ sơ bệnh án, giúp nhân viên y tế và nhân viên giám định BHYT nhanh chóng điều chỉnh, tiết kiệm thời gian, chi phí.

Để quản lý quỹ BHYT hiệu quả, hệ thống giám định BHYT được coi là giải pháp tối ưu trong quản lý KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, tạo thuận lợi, công khai, minh bạch về quản lý quỹ BHYT. Thông qua các chức năng của hệ thống thông tin giám định BHYT, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng, như: Thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ không nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán BHYT không đúng đối với các trường hợp mắc bệnh Covid-19.

Ông Trần Minh Tuấn, Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: Với mục tiêu vừa đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, vừa đảm bảo không vượt dự toán được giao, BHXH tỉnh sẽ tăng cường công tác giám định việc thực hiện KCB BHYT, nhất là việc áp giá thuốc, vật tư y tế và dịch vụ y tế tại các cơ sở KCB BHYT. Hạn chế ngăn chặn tình trạng chỉ định sử dụng chưa đến mức cần thiết dịch vụ kỹ thuật cao. Nâng cao chất lượng giám định điện tử đảm bảo mọi dữ liệu của bệnh nhân khi đi KCB được kết nối với hệ thống thông tin của cơ quan BHXH một cách nhanh gọn trên hệ thống toàn quốc, giúp cho việc thanh toán chi phí KCB BHYT nhanh gọn, chính xác, giảm thời gian chờ đợi của người bệnh, kiểm soát chi phí KCB BHYT kịp thời. Thời gian tới, BHXH tỉnh tiếp tục tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, nhất là thanh tra chuyên ngành việc chấp hành pháp luật về BHYT của các đơn vị, xử lý nghiêm những đơn vị cố tình lạm dụng quỹ BHYT theo quy định của pháp luật. Tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB có cảnh báo từ hệ thống thông tin giám định, kiên quyết từ chối thanh toán chi phí bất hợp lý, trái quy định...